Ботулинотерапия при мигрени

Ботулинотерапия при мигрени — это не косметическая процедура и не способ снять приступ, который уже начался. Это метод профилактики: препарат вводят курсом, чтобы приступов стало меньше.

Метод рассматривают при хронической мигрени. Так называют состояние, когда голова болит 15 дней в месяц и чаще на протяжении трёх месяцев, и не меньше восьми из этих дней — мигренозные приступы.

Кому обычно предлагают этот путь:

• приступы частые, и обезболивающие приходится принимать почти постоянно;
• профилактические препараты в таблетках не подошли — по эффекту или по переносимости;
• есть противопоказания к таблетированной профилактике;
• мигрень мешает работать и планировать жизнь.

Отдельный повод — злоупотребление обезболивающими. Когда препараты принимают слишком часто, головная боль может поддерживаться уже ими самими, и разорвать этот круг таблетками не выходит.

Подходит ли метод именно вам, определяет невролог на приёме. Диагноз «хроническая мигрень» ставится по критериям и по дневнику головной боли, а не по описанию жалоб в одну фразу.

PREEMPT — это стандартизированная схема введения: фиксированные точки, фиксированные дозы, фиксированный порядок. Она описана в клинических исследованиях, по которым метод и был разрешён для хронической мигрени.

Что это значит на практике:

• врач вводит препарат в определённые группы мышц головы, шеи и плечевого пояса;
• точки и дозы не подбираются на глаз — они заданы протоколом;
• процедура повторяется курсом с интервалом, который определяет врач;
• эффект оценивают не сразу, а по числу дней с головной болью за месяц.

Именно поэтому процедуру проводит невролог, а не косметолог: зоны введения и задача здесь другие. Если вас интересует работа с мимическими морщинами, это отдельное направление — ботулинотерапия в косметологии.

Стоимость процедуры по протоколу — 33 000 ₽. Приём невролога оплачивается отдельно: первичный 3 500 ₽, повторный 3 200 ₽, профилактический 6 900 ₽.

Прийти и сразу сделать процедуру нельзя. Порядок такой.

• Приём невролога. Врач уточняет характер боли, частоту, что провоцирует приступы, какие препараты вы принимаете и как часто. Смотрит обследования, если они есть.
• Дневник головной боли. Часто врач просит вести его несколько недель: без него нельзя ни поставить диагноз хронической мигрени, ни потом оценить результат.
• Исключение других причин. При необходимости назначаются исследования. Если жалобы связаны с сосудами шеи, врач может направить на дуплексное сканирование.
• Решение о методе. Врач объясняет, что даёт процедура, чего она не делает и какие есть альтернативы.
• Процедура и наблюдение. После введения врач назначает контрольный визит и оценивает динамику по дневнику.

Приём ведут неврологи Буркин Н. А., Жур Д. С. и Баранов М. А.

Процедуру не проводят при:

• индивидуальной непереносимости компонентов препарата;
• нервно-мышечных заболеваниях;
• острых инфекциях и высокой температуре;
• воспалении в зоне предполагаемого введения;
• нарушениях свёртываемости крови и приёме антикоагулянтов без согласования с лечащим врачом;
• беременности и грудном вскармливании;
• приёме антибиотиков аминогликозидового ряда.

Обязательно скажите врачу обо всех препаратах, которые принимаете постоянно, и о том, делали ли вам инъекции ботулотоксина раньше — включая косметологические, и когда именно.

О чём стоит знать. В местах введения возможны небольшие гематомы. В первые дни бывает чувство тяжести в мышцах шеи и плеч. Метод не работает как обезболивающее: он не снимает приступ, который уже идёт, и результат оценивают по числу дней с болью за месяц, а не по ощущениям на следующий день.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Это то же самое, что ботокс от морщин?
Препарат того же класса, но зоны, дозы и цель другие. Здесь задача — снизить частоту приступов, а не разгладить кожу.

Когда будет понятно, помогло или нет?
Оценивают по дневнику головной боли через несколько недель после процедуры, сравнивая число дней с болью до и после.

Сколько процедур нужно?
Метод рассчитан на курс. Число процедур и интервал определяет врач по динамике.

Можно ли продолжать принимать свои препараты?
Об этом решает невролог. Самостоятельно отменять назначенное лечение нельзя.

Нужно ли направление?
Нет, но нужен приём невролога — без него процедуру не назначают.

Ботулинотерапию по протоколу PREEMPT рассматривают, когда одновременно верно следующее:

• головная боль беспокоит 15 и более дней в месяц, и так продолжается не меньше трёх месяцев;
• минимум 8 дней в месяц боль имеет черты мигрени: односторонняя, пульсирующая, усиливается от движения, сопровождается тошнотой или непереносимостью света и звука;
• лекарственная профилактика не дала результата, вызвала побочные эффекты или противопоказана;
• обезболивающие приходится принимать так часто, что появился риск лекарственно-индуцированной головной боли.

При эпизодической мигрени — когда приступы бывают несколько раз в месяц — метод не применяют: доказательная база собрана именно для хронической формы. В этом случае невролог подберёт другую тактику.

Отдельно стоит сказать: если голова начала болеть недавно, характер боли изменился или появились новые симптомы, сначала нужно исключить другие причины. Ботулинотерапия — метод для уже установленного диагноза, а не способ разобраться, что происходит.

Раньше считалось, что ботулотоксин помогает просто за счёт расслабления мышц. Сейчас механизм понимают иначе.

Препарат действует на периферические нервные окончания и блокирует выброс веществ, которые передают болевой сигнал. Из-за этого поток импульсов по системе тройничного нерва к мозгу уменьшается, и центральная нервная система постепенно перестаёт находиться в состоянии постоянной болевой готовности.

Практическое следствие: эффект развивается не мгновенно и накапливается от процедуры к процедуре. Первый курс редко даёт максимальный результат — оценивать метод по одной инъекции некорректно.

Что при этом меняется у пациента: сокращается число дней с головной болью в месяц, приступы становятся мягче, снижается потребность в обезболивающих. Полного исчезновения мигрени метод не обещает — задача в том, чтобы вернуть боль в управляемые рамки.

Специальной подготовки процедура не требует, но несколько условий соблюсти нужно.

• За несколько дней обсудить с врачом приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови, — самостоятельно ничего не отменять.
• Накануне исключить алкоголь: он усиливает вероятность синяков.
• Прийти без макияжа в зоне лба и висков.
• Взять с собой дневник головной боли, если вы его ведёте, — по нему врач оценит эффект после курса.

Сама процедура занимает около получаса. Инъекции поверхностные, тонкой иглой; большинство пациентов описывают ощущения как терпимые.

После процедуры в течение первых суток рекомендуют:

• не наклонять голову вниз надолго и не ложиться сразу;
• исключить баню, сауну, горячую ванну и интенсивные нагрузки;
• не массировать зоны введения.

Возможные временные явления — небольшие синячки в местах уколов, лёгкая тяжесть в области лба или шеи, реже — усиление головной боли в первые дни. Обычно всё проходит за несколько суток.

Это самая частая причина разочарования: люди ждут эффекта на следующий день, не получают его и считают метод неработающим.

• Первые изменения обычно заметны через 2–4 недели после процедуры.
• Стандартная периодичность по протоколу — один раз в 12 недель.
• Полноценно оценивать эффект принято после второго-третьего цикла: действие накопительное.
• Общая длительность профилактического курса — как правило, от полугода до года, дальше решение принимается по результату.

Чтобы оценка была объективной, врач просит вести дневник головной боли: сколько дней в месяц болела голова и сколько раз принимались обезболивающие. Без этих цифр разговор об эффекте превращается в «вроде получше».

Если после двух-трёх циклов динамики нет, метод отменяют и меняют тактику — это нормальная часть работы, а не повод продолжать курс по инерции.